¿Qué hacer si la mutua no me da la baja por accidente laboral?

Un accidente laboral es aquel que ocurre como consecuencia del trabajo que se realiza por cuenta ajena. Puede ser en el centro de trabajo, en el trayecto de ida o vuelta al mismo (accidente in itinere) o en el desempeño de una misión encomendada por el empleador (accidente en misión).

Cuando se produce un accidente laboral, el trabajador tiene derecho a recibir asistencia sanitaria y prestaciones económicas por parte de la Seguridad Social y de la mutua colaboradora con la que tenga concertada la cobertura de contingencias profesionales.

Sin embargo, en ocasiones, la mutua puede negarse a reconocer el carácter laboral del accidente y, por tanto, a dar de baja al trabajador o a abonarle las prestaciones correspondientes. Esto puede suponer un grave perjuicio para el trabajador, que se ve privado de sus derechos y de su salario.

¿Qué motivos puede tener la mutua para no dar la baja por accidente laboral? ¿Qué opciones tiene el trabajador para reclamar? ¿Qué consecuencias puede tener para la empresa? En este artículo, vamos a responder a estas y otras preguntas frecuentes sobre este tema.

¿Por qué la mutua no me da la baja por accidente laboral?

La mutua es una entidad privada que gestiona la asistencia sanitaria y las prestaciones económicas de los trabajadores que sufren un accidente laboral o una enfermedad profesional. La mutua actúa por delegación de la Seguridad Social y tiene la obligación de cumplir con la normativa vigente y con el contrato que firma con la empresa.

Sin embargo, la mutua también tiene un interés económico en minimizar el gasto que supone el pago de las prestaciones por incapacidad temporal. Por eso, puede intentar negar el carácter laboral del accidente, alegando que se trata de una contingencia común (es decir, que no tiene relación con el trabajo) o que el trabajador no cumple los requisitos para acceder a la baja.

Algunos de los motivos más habituales por los que la mutua puede no dar la baja por accidente laboral son los siguientes:

• Que el trabajador no haya comunicado el accidente a la empresa o a la mutua en el plazo establecido. Según el artículo 156 de la Ley General de la Seguridad Social, el trabajador tiene un plazo de cinco días para comunicar el accidente a la empresa y esta, a su vez, tiene un plazo de cinco días para comunicarlo a la mutua. Si no se respeta este plazo, la mutua puede considerar que no hay prueba suficiente de que el accidente sea laboral.
• Que el trabajador no haya acudido al médico de la mutua o no haya seguido sus indicaciones. El trabajador tiene la obligación de someterse a las pruebas médicas que le indique la mutua y de seguir el tratamiento que le prescriba. Si no lo hace, la mutua puede entender que el trabajador no está impedido para trabajar o que no colabora con su recuperación.
• Que el trabajador no haya acreditado la existencia de un accidente in itinere o en misión. Estos tipos de accidentes laborales tienen unas condiciones especiales que deben probarse para que la mutua los reconozca. Por ejemplo, en el caso de un accidente in itinere, el trabajador debe demostrar que el trayecto que realizaba era el habitual, que no había interrupciones o desvíos injustificados y que el accidente se produjo dentro de un tiempo razonable. En el caso de un accidente en misión, el trabajador debe demostrar que el accidente se produjo en el cumplimiento de una orden del empleador y que no se trataba de una actividad personal o ajena al trabajo.
• Que el trabajador haya sufrido un accidente por culpa exclusiva suya o por fuerza mayor. Según el artículo 115 de la Ley General de la Seguridad Social, no se consideran accidentes de trabajo aquellos que sean debidos a dolo o imprudencia temeraria del trabajador o a fuerza mayor extraña al trabajo. En estos casos, la mutua puede negar la baja por accidente laboral y aplicar el régimen de contingencias comunes.

¿Qué puedo hacer si la mutua no me da la baja por accidente laboral?

Si la mutua no te da la baja por accidente laboral, tienes varias opciones para reclamar tus derechos. Estas son las más habituales:

• Solicitar una revisión de la decisión de la mutua. La mutua debe comunicarte por escrito los motivos por los que no te da la baja por accidente laboral y las vías de impugnación que tienes a tu disposición. Una de ellas es solicitar una revisión de la decisión ante la propia mutua, presentando las alegaciones y pruebas que consideres oportunas. La mutua tiene un plazo de 30 días para resolver la revisión y, si no lo hace, se entiende que la deniega.
• Presentar una reclamación previa a la vía judicial. Si no estás conforme con la resolución de la mutua o si esta no te contesta en el plazo establecido, puedes presentar una reclamación previa a la vía judicial ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). La reclamación previa debe presentarse en el plazo de 30 días desde que se recibe o se entiende denegada la revisión de la mutua. El INSS tiene un plazo de 45 días para resolver la reclamación previa y, si no lo hace, se entiende que la desestima.
• Interponer una demanda judicial. Si no estás conforme con la resolución del INSS o si este no te contesta en el plazo establecido, puedes interponer una demanda judicial ante el Juzgado de lo Social. La demanda judicial debe presentarse en el plazo de 30 días desde que se recibe o se entiende desestimada la reclamación previa. El Juzgado de lo Social resolverá el caso tras celebrar un juicio, en el que podrás aportar las pruebas que consideres oportunas y contar con la asistencia de un abogado.

En cualquiera de estos casos, es recomendable que cuentes con el asesoramiento de un abogado especializado en derecho laboral, que te oriente sobre los pasos a seguir y defienda tus intereses ante la mutua y los tribunales.

¿Qué consecuencias puede tener para la empresa si la mutua no me da la baja por accidente laboral?

La empresa es la responsable de garantizar la seguridad y salud de sus trabajadores y de cumplir con la normativa de prevención de riesgos laborales. Si la mutua no te da la baja por accidente laboral, la empresa puede verse afectada de varias formas:

• La empresa puede tener que seguir pagando tu salario, aunque no estés trabajando. Si la mutua no te da la baja por accidente laboral, pero tú no puedes trabajar por las secuelas del accidente, la empresa puede encontrarse en una situación de conflicto. Por un lado, la empresa no puede obligarte a trabajar si no estás en condiciones de hacerlo. Por otro lado, la empresa no puede dejar de pagarte tu salario si no tienes una baja médica que lo justifique. En este caso, la empresa puede optar por darte de baja por contingencias comunes, pero esto supone que tendrá que asumir el pago del 60% de tu salario desde el cuarto al decimoquinto día de baja y el 75% a partir del decimosexto día. Además, la empresa tendrá que cotizar por ti a la Seguridad Social como si estuvieras trabajando. Si la empresa no quiere hacerse cargo de estos gastos, puede intentar presionarte para que vuelvas a trabajar o para que renuncies a tu puesto. Sin embargo, estas opciones pueden ser ilegales y perjudiciales para ti, por lo que debes asesorarte bien antes de aceptarlas.
• La empresa puede ser condenada a indemnizarte por los daños y perjuicios que te haya causado el accidente. Si la mutua no te da la baja por accidente laboral, puede ser porque la empresa haya incurrido en una falta de diligencia o en una conducta negligente que haya provocado o agravado el accidente. En este caso, puedes reclamar a la empresa una indemnización por los daños y perjuicios que hayas sufrido, tanto materiales como morales. La indemnización dependerá de las circunstancias del caso, de la gravedad de las lesiones, de la incapacidad que te hayan ocasionado y de los perjuicios que te hayan causado en tu vida personal y profesional. Para reclamar la indemnización, debes interponer una demanda judicial ante el Juzgado de lo Social, en el plazo de un año desde que se produjo el accidente o desde que se determinó el grado de incapacidad.

Preguntas frecuentes

¿Qué son las contingencias profesionales y las contingencias comunes?

Las contingencias profesionales son aquellas que derivan de un accidente laboral o una enfermedad profesional. Las contingencias comunes son aquellas que derivan de una enfermedad o un accidente no relacionados con el trabajo. La diferencia es importante porque las prestaciones económicas que se reciben por unas u otras son distintas. Por ejemplo, la prestación por incapacidad temporal por contingencias profesionales se cobra desde el primer día de baja y equivale al 75% de la base reguladora. La prestación por incapacidad temporal por contingencias comunes se cobra a partir del cuarto día de baja y equivale al 60% de la base reguladora hasta el vigésimo día y al 75% a partir del vigesimoprimero.

¿Qué es la base reguladora y cómo se calcula?

La base reguladora es el importe sobre el que se calculan las prestaciones económicas por incapacidad temporal. La base reguladora se calcula de forma diferente según se trate de contingencias profesionales o comunes. En el caso de las contingencias profesionales, la base reguladora es la base de cotización del trabajador correspondiente al mes anterior al de la baja, dividida entre 30. En el caso de las contingencias comunes, la base reguladora es el promedio de las bases de cotización del trabajador de los últimos 180 días, dividido entre 180.

¿Qué es el parte de accidente de trabajo y cómo se rellena?

El parte de accidente de trabajo es el documento que se utiliza para comunicar el accidente laboral a la mutua y a la autoridad laboral. El parte de accidente de trabajo debe rellenarse por la empresa, con la colaboración del trabajador y del médico que le atienda. El parte de accidente de trabajo debe contener los datos identificativos del trabajador, de la empresa y de la mutua, la fecha, hora y lugar del accidente, la descripción de las circunstancias y causas del accidente, el tipo y grado de las lesiones, el tratamiento y el pronóstico, y la duración estimada de la baja. El parte de accidente de trabajo debe presentarse en el plazo de cinco días desde que se produjo el accidente.

¿Qué es el alta médica y quién la puede dar?

El alta médica es el documento que certifica que el trabajador ha recuperado su capacidad para trabajar tras un accidente laboral o una enfermedad profesional. El alta médica puede darla el médico de la mutua, el médico de la Seguridad Social o el médico de cabecera, según el caso. El alta médica implica que el trabajador debe reincorporarse a su puesto de trabajo y que deja de percibir la prestación por incapacidad temporal. El trabajador puede estar conforme o disconforme con el alta médica y, en este último caso, puede impugnarla ante la mutua, el INSS o el Juzgado de lo Social.